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窒息诊断解读

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2018-05-29 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《窒息诊断解读doc》,可适用于市场营销领域

《新生儿窒息诊断分度标准建议》解读一背景新生儿窒息是新生儿主要死因和致残原因近年发达国家发生率为国内报道发生率为新生儿复苏已有国际规范化的指南可循其诊断国内外尚无统一标准规范本病的诊断作好复苏的后续治疗对减少并发症、病死率、致残率十分重要。现就中国医师协会新生儿专业委员会的《新生儿窒息诊断分度标准建议》作解读。二、新生儿窒息的现代概念是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续这一连续的病理过程统称围产期窒息。各种原因使母儿通过胎盘的气体交换发生障碍导致儿体严重的缺氧和酸中毒出现中枢神经系统、呼吸、循环系统的抑制出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态不包括产前其它病因引起的类似表现及出生后其它病因(吸入、蒙被、溺水、中毒)所致意外窒息。三、明确诊断的重要性和必要性对上述抑制状态的新生儿首先应按《新生儿复苏指南》进行复苏。对患儿家长的询问明智而客观的回答是新生儿抑制或缺乏活力原因待查待转到NICU后再仔细搜寻病因作出诊断。有抑制状态必须复苏但需复苏并非都是窒息不能简单地将需复苏者一概统计为出生时窒息以免误诊甚或招致不必要的医疗法律纠纷。四、复苏后还有必要明确病因诊断吗?回答是肯定的理由有四:、无论复苏的成败和患儿的预后如何给家长一个比较科学的客观的答案从医学、伦理学、法律学都无法回避。、复苏结束后患儿是否有脏器损伤?脏器损伤的多少、性质和程度怎样?是窒息还是其它的情况和疾病?明确诊断对后续治疗、预后评估和随访均有重要的指导意义。由于我国已广泛开展国际新生儿复苏技术患儿已很少死于产房复苏失败大多死于转入NICU后发生的脏器并发症如HIE、MAS、肺出血、肾衰、NEC等等故认为复苏可以解决一切复苏后就万事大吉是十分错误和有害的!、只有明确病因诊断和统一诊断标准各项统计数据才能反映真实情况。国内资料、国际资料间才具有可比性按单一Apgar评分诊断窒息甚或把凡是经过复苏者一概统计为窒息扩大分母来统计窒息抢救的成功率实际上只能是一笔糊涂账!、目前国内的医疗纠纷中ldquo宫内窘迫rdquo、ldquo出生窒息rdquo占有很大比重不少源于诊断标准过松造成的诊断扩大化明确病因诊断避免误诊分清责任是减少和避免不必要的医疗法律纠纷的前提。五、新生儿窒息诊断的现状国内单凭Apgar评分诊断窒息必须废止。它是评估新生儿和复苏效果的简单方法它虽可识别新生儿抑制(depression)但不能识别抑制的病因因除窒息外还有许多其他病因也可出现低Apgar评分。早产儿、一过性缺氧、先天性呼吸、循环神经系统畸形、神经肌肉疾患、胎儿感染产伤、胎儿失血性休克、水肿胎儿、母用麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等等。美国妇产科学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)已明确指出:ldquo低Apgar评分并非窒息的同义词如单用其诊断窒息则是对Apgar评分的误解和滥用rdquo美国Thorp等对一组低Apgar的足月儿加查脐动脉血气后排除了窒息。国内多中心前瞻性大样本研究显示低Apgar评分与窒息的符合率仅为发达国家和地区早已废止单用其诊断窒息。国外新生儿窒息的诊断标准不能照搬。窒息是母儿通过胎盘气体交换发生障碍导致的胎儿损伤性的缺氧、酸中毒诊断不能没有血气和脏器损伤的指标。美国妇产科学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)提出的诊断标准最严格:(1)脐动脉血pH<7.00(2)Apgar评分0~3分持续5min以上(3)出生后短期内出现神经学症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等(4)多脏器损伤。四条不可缺一。实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息而是包括了缺氧缺血性脑病(hypoxic?ischemicencephalopathyHIE)、多脏器损伤等并发症。但临床实践证明这一诊断标准的漏诊率高达79%~88%。显然不适合临床应用。上述标准在美国和国际上未获得广泛认可。Adoc等发现确诊HIE患儿达不到第二条(Apgar评分0~3分持续5min以上)Phelan等发现确诊HIE患儿达不到第四条(多脏器损伤)Korst等发现用其诊断HIE漏诊率达加拿大妇产科学会发现诊断HIE漏诊率达。将窒息和HIE的诊断混为一体也欠妥当上述标准失之过严用以诊断窒息必导致漏诊固不可照搬。六、新生儿窒息研究进展科学的诊断标准应该包括以下五项:高危因素(病因)、低Apgar评分(临床表现)、脐动脉血气(病理生理本质)、缺氧缺血性脏器损伤(机体失代偿的标志)、鉴别诊断(排除其他病因)。各单项指标各有其诊断价值和局限性综合多项指标可增加诊断依据提高诊断的科学性和准确性。、高危因素 窒息的危险因素是多方面的。(1)母体因素:初产年龄>35岁或<16岁、妊娠高血压疾病(包括先兆子痫、子痫)、严重肺部疾病、哮喘、心脏病、原发性高血压、肾脏病、癫痫!、糖尿病、甲状腺疾病、尿雌三醇低、贫血(Hb<100g/L)、同种血型免疫、前置胎盘、胎盘早剥、低血压、胎膜早破、死胎或死产或新生儿死亡既往史。(2)产程中因素:胎位不正、助产分娩(产钳、吸引器、内倒转术等)、硬膜外麻醉、产程延长、宫缩异常、催产素应用、急产、使用吗啡类镇痛剂及硫酸镁等。(3)胎儿因素:脐带问题、头盆不称、早产、过期产、双胎、多胎、胎心频率或节律异常、胎动减少、羊水量异常、羊水胎粪污染、宫内生长受限、胎儿过大、胎儿酸中毒、胎儿贫血(Hb<100g/L)等。各种危险因素的危险性并不相等有统计学意义的高危因素有11项:胎心监护图形异常、胎儿酸中毒、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、羊水胎粪污染、产钳助娩、产程延长、宫缩异常、早产及孕母哮喘病。表明上述项是最危险的因素应予高度重视密切监护。在窒息诊断标准中纳入高危因素的意义在于可在产前提供预警有助于防止窒息的发生和发展。在诊断上它仅提示一种可能性并不意味一定发生窒息其本身并非窒息的直接证据。国内万例以上的前瞻性研究显示窒息儿虽均有高危因素但有高危因素者中仅1.37%发生窒息[9]。故仅将其作为诊断窒息的参考标准用以解释病因。一、新生儿窒息(neonatalasphyxia)是由于各种原因所导致的母体-胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒继而出现中枢神经、呼吸、循环等系统的抑制以致出生后不能迅速建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。但长期以来国内外尚缺乏一个比较客观、科学的窒息评价标准为了规范对新生儿窒息的诊断和治疗中国医师协会新生儿专业委员会组织国内有关专家在广泛征求意见和充分讨论的基础上结合国内外最新研究进展和我国国情遵照循证医学的原则制定了新生儿窒息诊断与分度标准建议[1]。为了加强广大读者对该标准的正确理解与应用在此对其予以解释和说明。1 Apgar评分常导致窒息诊断扩大化半个多世纪以来Apgar评分一直被广泛应用于诊断新生儿窒息和评价窒息的程度。但Apgar评分诊断的局限性也被逐渐认识其主要不足之处在于敏感性高而特异性低单一Apgar评分诊断窒息的误诊率高达50%~80%。诊断扩大化是标准不够严格的必然结果也必将由此引起一系列的医疗、伦理和社会问题。Apgar评分诊断窒息的局限性还体现在:(1)它虽能识别新生儿有无抑制表现但不能识别其病理生理本质和病因(2)没有突出呼吸抑制把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分(3)评估早产儿的准确性受到胎龄的影响(4)不适用于气管插管正压通气中的患儿。有鉴于Apgar评分高度概括了新生儿呼吸、循环、中枢神经三大系统抑制的临床表现故本建议中仍将其作为评价新生儿窒息的一个重要组成部分与脐动脉血pH结合构成诊断新生儿窒息的基础。在标准讨论过程中专家们对为何选择Apgar1min评分le7分进行了商榷。虽然国外有改用1min评分le6分、le3分或5min评分le7分、le6分、le3分者但均无临床证据支持Apgar评分的修改可以提高其特异性而不降低其敏感性。众所周知正常情况下胎儿在出生后2s内即开始呼吸、5s后啼哭、10s到1min内建立规则呼吸因此如出生后1min仍未建立有效的自主呼吸应属异常同时有研究[3]显示Apgar1min评分le7分者中近40%有缺氧性脏器损伤。为防止漏诊故建议中将出生后1min仍未建立规则有效的自主呼吸(呼吸抑制且Apgar评分le7分)作为诊断窒息的标准之一包括出生后5min仍未建立规则呼吸且Apgar评分le7分或出生时评分不低至出生后5min出现呼吸障碍Apgar评分le7分的患儿。此外出生时无自主呼吸或呼吸严重抑制的患儿(如无自主呼吸、抽泣样呼吸等)经过积极正确的复苏至出生后1min其Apagr评分有可能达7分或以上这些患儿如果具备其他几项指标仍可诊断窒息。2 美国的窒息诊断标准漏诊率高单用Apgar评分诊断窒息曾使窒息的诊断严重扩大化发达国家和地区早在上世纪90年代即已废止单用Apgar评分诊断窒息。其中美国妇产科学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)联合发布的诊断标准曾一度被接受该标准包括[6]:(1)脐动脉血pH<7.00(2)Apgar评分0~3分持续5min以上(3)出生后短期内出现神经学症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等(4)多脏器损伤。实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息而是包括了缺氧缺血性脑病(hypoxic?ischemicencephalopathyHIE)、多脏器损伤等并发症。但临床实践证明这一诊断标准的漏诊率高达79%~88%[7?8]。显然不适合临床应用。 窒息的危险因素窒息的危险因素是多方面的。(1)母体因素:初产年龄>35岁或<16岁、妊娠高血压疾病(包括先兆子!、子!)、严重肺部疾病、哮喘、心脏病、原发性高血压、肾脏病、癫!、糖尿病、甲状腺疾病、尿雌三醇低、贫血(Hb<100g/L)、同种血型免疫、前置胎盘、胎盘早剥、低血压、胎膜早破、死胎或死产或新生儿死亡既往史。(2)产程中因素:胎位不正、助产分娩(产钳、吸引器、内倒转术等)、硬膜外麻醉、产程延长、宫缩异常、催产素应用、急产、使用吗啡类镇痛剂及硫酸镁等。(3)胎儿因素:脐带问题、头盆不称、早产、过期产、双胎、多胎、胎心频率或节律异常、胎动减少、羊水量异常、羊水胎粪污染、宫内生长受限、胎儿过大、胎儿酸中毒、胎儿贫血(Hb<100g/L)等。研究发现其中对发生窒息最有意义的高危因素有11项:胎心监护异常、胎儿酸中毒、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、羊水胎粪污染、产钳助娩、产程延长、宫缩异常、早产及孕母哮喘病[9]。在窒息诊断标准中纳入高危因素的意义在于可在产前提供预警有助于防止窒息的发生和发展。在诊断上它仅提示一种可能性并不意味一定发生窒息其本身并非窒息的直接证据。国内万例以上的前瞻性研究显示窒息儿虽均有高危因素但有高危因素者中仅1.37%发生窒息[9]。故仅将其作为诊断窒息的参考标准用以解释病因。4 脐动脉血气分析4.1 血气指标的临床意义窒息的本质是损伤性的低氧血症和代谢性酸中毒(damaginghypoxemiaandmetabolicacidosis)故诊断窒息应有客观指标以增加诊断的准确性和可靠性。其中反映缺氧酸中毒最简便、准确、可靠的指标就是脐动脉血气分析。出生时脐动脉血气的检测结果是反映胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的金标准[5]也是分析产程中不良事件和新生儿状况关联的重要证据[510?11]。因此国际上普遍在低Apgar评分的基础上加查脐动脉血气以增加诊断窒息的依据[12?15]。脐动脉血气检测结果正常可以除外产程中窒息及其与脑瘫的关联[510?11]避免误诊和不必要的法律纠纷。因此本建议中强调了在新生儿窒息的诊断中脐动脉血气分析的重要性。4.2 脐动脉血气指标可与Apgar评分互补单独脐动脉血气指标亦有其局限性不能作为诊断窒息的唯一指标。国内大样本研究发现除非伴有低Apgar评分单纯脐动脉血pH<7.00的新生儿中约87%并无病征如与Apgar评分结合则可弥补其不足[3?4]。4.3 脐动脉血气分析各参数的意义和病理学阈值脐动脉血气各项参数中最重要的是pHpH降低在排除母体酸中毒的影响后可反映儿体缺氧和酸中毒的程度BE和PaCO2有助识别酸中毒的性质PaO2的意义最小因PaCO2和PaO2在产程中波动迅速、幅度大只反映采样时的瞬时情况而pH和BE反映的是缺氧的后果相对稳定故国际上均以pH和/或BE作为评估指标。国内超大样本研究发现[4]新生儿由于存在个体差异发生窒息时的pH值不是一个固定的ldquo点rdquo而是一个范围。低Apgar1min评分结合脐动脉血pH<7.20诊断窒息的敏感性达100%但特异性仅64.4%随着pH值降低诊断窒息的特异性逐渐升高但敏感性逐渐降低:当低1minApgar评分结合脐动脉血pH<7.00时诊断窒息的特异性达99%但敏感性仅41%而低1minApgar评分结合pH<7.15时诊断窒息的敏感性和特异性均达到80%左右[4]。因此在权衡敏感性和特异性的基础上经专家讨论暂选定将pH<7.15作为诊断新生儿窒息的脐动脉血气指标。由于在窒息时BE值的分布较pH值弥散故选用pH作为诊断窒息的血气指标优于BE。5 排除其他病因的重要性在窒息诊断标准中的第4条明确指出诊断新生儿窒息必须除外引起低Apgar评分的其他病因这在以往关于窒息的任何诊断标准或建议中均未提及过。这些病因包括[2?4]:(1)呼吸系统先天畸形(2)循环系统先天畸形(3)中枢神经系统先天畸形(4)神经-肌肉疾患(5)胎儿失血性休克(6)胎儿水肿(7)母亲产程中使用大量麻醉镇痛剂、硫酸镁等引起的胎儿被动药物中毒。在我国现阶段众所周知ldquo窒息rdquo是医患纠纷的最常见原因之一上述病因尤其是各种先天性畸形虽然出生后也可模拟窒息的临床表现但实际上母-儿通过胎盘之间的血气交换并未发生障碍脐动脉血气也正常与分娩过程中医护人员所采取的措施亦无任何关联应各按其实际病因给予诊断而不应误诊为窒息。因此在此次制定的窒息诊断标准中加入ldquo鉴别诊断rdquo后不仅增强了诊断窒息的科学性和准确性有助于对窒息的正确理解和处理并有助于避免和减少误诊及其引起的医患纠纷。6 关于窒息的分度实践经验告诉我们尽管窒息(包括有些出生时已经呼吸、心跳消失者)经过及时规范的复苏不一定导致脏器损伤但近年来新生儿窒息的死亡多由于窒息所致各种严重并发症因此在复苏转入监护病室后必须注意检查有无脏器损伤及其轻重。窒息的分度应有助于指导对窒息患儿复苏后的管理有或无脏器损伤及其轻重其受关注的程度或监护、治疗的力度有明显区别。脏器损伤的发生率与酸中毒的程度密切相关随着脐动脉血pH值由7.20降至<7.00、脏器损伤发生率由0.39%渐升至13.62%随着BE值由ge-10mmol/L降至<-20mmol/L脏器损伤发生率由1.24%渐升至9.05%[4]。由于机体在缺氧情况下存在潜水反射等机制保护生命器官脑常最后受损当脑受损时常伴多脏器功能失常但在急性完全性窒息机体来不及代偿的情况下脑因耗氧率和新陈代谢率高可最先受损而不伴多脏器功能失常。缺氧缺血性脏器损伤是窒息病理生理发展过程中失代偿的标志标志着持续、严重的缺氧已由生理性的应激代偿阶段进入了病理性的失代偿阶段故可作为划分窒息轻重的标尺。在具备其他各项诊断窒息指标的情况下无脏器损伤可诊断为轻度窒息而有脏器损伤可诊断为重度窒息。至于脏器损伤的诊断中华医学会新生儿学组及《实用新生儿学》均已有相关标准[16?17]可参照执行。7 注意事项本建议在具体应用过程中应注意以下几点:(1)在窒息的诊断标准中第一条是参考指标其他几条是必备指标。(2)凡有高危因素的新生儿在产房或手术室一经娩出即应立即用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段脐带在止血钳的外侧剪断并留取脐带备检脐动脉血气。(3)对出生时无自主呼吸或呼吸严重抑制、或生后1min或更长时间Apgar评分低者应作脐动脉血气分析如无上述异常所留脐带标本可以弃去。(4)出生后缺乏活力的低Apgar评分儿经复苏处理后应及时转入新生儿监护病房进一步检查有无脏器损伤和进行病因学鉴别诊断并给予相应医疗护理。总之中国医师协会新生儿专业委员会组织有关专家制定的ldquo新生儿窒息诊断和分度标准rdquo的建议将对我国新生儿窒息的诊断、规范化管理及避免或减少医疗纠纷起到积极的作用。但由于对窒息本质的认识及医学发展自身的局限性该标准尚难以尽善尽美有待于在今后的临床和研究中加以修改和完善。制定莱阳市妇幼保健院产儿科合作运转细则莱阳市妇幼保健院::浏览次为了加强围产管理提高我院新生儿(胎儿)的救治能力和水平在前一段时间我院产、儿科合作的学习、探索逐步把握了产、儿科的结合点的基础上特制定具体细则如下:一、产前:注重筛查(一)产科大夫对来孕前检查的产妇认真询问病情(如胎动次数、无有感冒等)仔细查体。、孕期内必查的项目:血常规、尿常规、血型(rh)、肝肾功能、血糖、爱滋病毒、梅毒、凝血三项、D型体、心电图、胎儿监护、脐血流、彩超。、孕周内建议项目:血常规、体综合征(周)。、孕周内建议项目:四维彩超(先天畸形筛查)。(二)医技科室实行危急值报告制度发现异常及时报告临床大夫或科主任并双签字做好记录。(三)医技检查结果有异常时医技科室不能对患者过多的交代病情主要由临床大夫结合临床交待病情必要时行重症再次告知相关科室主治以上人员签字。二、产时(一)基本要求:、做好复苏前的准备工作物品(预热辐射台、听诊器、吸球、吸痰管、弯盘、简易呼吸器、手消毒液、小枕、纱布、大毛巾、气管插管装置、脐静脉插管)真正做到触手可及药品(:肾上腺素、生理盐水)或其他医嘱用药遇重症新生儿时必须提前抽吸好备用。、妇产科医护人员均要掌握新生儿窒息的评估、复苏气囊的应用、心肺听诊的判定、气管插管技术。、产房、手术室配备带秒针的钟表准确记录断脐时间及主要抢救步骤、时间、用药时间(护士负责)。、若有羊水污染时用卵圆盘或纱布取证据告知家属。(二)抢救、若新生儿出生时有窒息先断脐留出较长的脐带(约cm)放到辐射台上抢救。产房两人上台接生断脐后一人到辐射台处置新生儿另一人负责处理产妇(不得在产床处理、抢救新生儿)。、产前评估需儿科医师在场的孕妇儿科医师须提前介入并负责新生儿窒息的组织抢救其他医护人员配合。、儿科医师不在分娩现场时则由麻醉医师负责组织抢救其他医护人员配合。、气管插管主次是:麻醉医师rarr儿科医师rarr妇产科医师(助产士)。(三)其他有窒息的患儿需要多人的密切合作配合默契语言规范、文明有启发指导意义勿用医疗业务忌语不互相指责尽量手语。三、产后:新生儿查房及会诊制度(一)新生儿查房制度、新生查房由儿科、儿保科共同参与做好相关记录。、由产科医生按要求登记提供当天需查的新生儿。、查房采取集中登记只查当天出生(统计当天点前出生的)及前几日有特殊情况的查房有特殊情况的新生儿要注明并记入每位产妇的新生儿观察病历。、产科大夫每天查房前要看前一天儿科大夫查房记录分管大夫协助观察变化并记录。、儿科低年资大夫、儿保科在查房时发现异常需请儿科高年资医师及时会诊。、儿科大夫查新生儿只能了解新生儿上午查房时情况其余时间需妇产科医护人员观察若有特殊变化随时请儿科会诊。、需转儿科住院的由儿科大夫通知产科大夫收入儿科病房不需要填写会诊单但产科大夫必须填写转科记录。(二)新生儿会诊制度、妇产科医师负责做好产前胎儿或孕妇高危因素的评估所有高危新生儿均须提前通知儿科医师并于分娩前到达现场以协助诊治抢救新生儿。、产科大夫发现有异常新生儿及时通知儿科大夫会诊并写好会诊单及转科记录。要求相关科严格执行该ldquo细则rdquo并在实践中不断充实、完善ldquo细则rdquo内容努力将保障做到最大把风险降到最低切实保障医疗安全。

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